膀胱腫瘤：狗狗血尿最可怕的理由 【新竹康乃爾動物醫院腫瘤科】
膀胱腫瘤：狗狗血尿最可怕的理由
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
我今天想討論的是狗狗的膀胱移形上皮細胞癌(transitional cell carcinoma)，主要是寫給自己的狗狗被診斷為這種腫瘤的家長們，我們該如何治療與面對這種癌症。
► 我們醫院會以無創經尿道內視鏡的方式，去採樣與診斷狗狗膀胱內的異常，以避免採樣過程中腫瘤擴散(tumor seeding)的風險。
在治療癌症時，手術切除常是我們想要做的第一件事，但在絕大多數的狗狗身上，膀胱移形上皮細胞癌是無法以手術切除的，為什麼呢？
因為這種腫瘤非常容易侵犯進膀胱壁，所以手術時一定要移除一部分完整厚度的膀胱；所以在切除這種惡性腫瘤時，我們必須連同一部分腫瘤周圍正常組織一起移除，否則容易殘留零星散布的腫瘤細胞。
而大多數移形上皮細胞癌的出現位置會在膀胱頸部的區域(又稱膀胱三角區)，這個區域有很多對生命至關重要的構造，如輸尿管、尿道、膀胱括約肌，都是不能切除的。
等於說我們移除的範圍要夠大，才有機會將腫瘤切乾淨，但是膀胱頸部的重要構造又不能夠受到一絲絲的傷害，導致長在這個位置的腫瘤幾乎是無法切除的。
只有少數的時候，腫瘤會只長在膀胱頂部的區域，而且還沒有侵犯出膀胱，這樣子的狀態就是手術切除最好的時機，但以我自己面對這種腫瘤的經驗，這麼理想的狀況幾乎是少之又少，很多時候發現有腫瘤時都已經太晚了。
放射線療法有機會嗎？
放射線療法照理說會是非常有用的，但使用一般使用的傳統劑量來照射膀胱，會造成膀胱形成斑痕組織、膀胱萎縮，或對膀胱周邊組織的傷害(例如小腸和大腸)。
而放療的另一個困難點是膀胱會在腹腔裡面移動，而且大小會依據裡面的尿量而改變，這都讓放療在目前的狗狗的移形上皮細胞癌無法例行性的被使用。
但隨著一些新的放療方式正在進行研究，日後放療能用在幫助這種腫瘤的病患是可以被期待的。
所以目前的情況下，化學療法很常是唯一解：
化學療法通常無法治癒這個癌症，但有一些藥物可以使腫瘤消退(remission)或達到「疾病穩定」(stable disease)的狀態，而且副作用通常不是太嚴重，我指的不是太嚴重就是不會影響到狗狗本身的日常生活。最令人振奮的點在於：有些狗狗能夠以不同的療程輪流使用來控制住腫瘤，維持生活品質，並延長生命很長一段時間。
這種藥可以阻斷環氧合酶(cyclooxygenase enzyme)，原本是普度大學的腫瘤科獸醫師用這個藥物來緩和癌症病患的疼痛，但卻發現移行細胞癌竟然出乎意料的消退了。雖然有些狗狗使用piroxicam後膀胱腫瘤還是逐漸增大，但這種藥物的實用性仍然非常高，因為它讓狗狗與膀胱腫瘤稍微能夠和平共存，讓狗狗的生活品質良好而且緩和腫瘤帶來的疼痛。
狗狗使用piroxicam的平均存活時間是195天。使用這個藥物的副作用很少見，但還是要小心胃腸道的毒性，尤其是胃潰瘍，所以若發現狗狗出現嘔吐、血便、厭食的症狀，就要暫停使用這個藥物並給予支持療法。
第二種療程是合併piroxicam和mitoxantrone，後者是一種靜脈注射的化療藥，俗稱小藍莓。小藍莓會是3-4週施打一次，並搭配每天口服piroxicam。
這種組合的腫瘤消退率(remission rate)是35%，而46%的狗狗能夠達到「疾病穩定」(stable disease)的狀態，這種狀態下腫瘤雖然沒有縮小，但會有一段時間停止成長。
狗狗使用mitoxantrone/piroxicam的平均存活時間是250-300天。
(https://www.pfizerinjectables.com/products/mitoxantrone)
第三種療程是使用vinblastine，是我目前最信任的療程。
這也是一種靜脈注射的化療藥，會是以2週為一次的頻率施打。Vinblastine在狗狗的腫瘤消退率是35%，達到「疾病穩定」(stable disease)的機率是50%。我自己最常見的副作用是化療3到10天內，狗狗會出現拉軟便或骨髓抑制導致昏昏沉沉、沒精神的狀況，但機率也是很低。
其實還有第四種療程，只是它的定位和前面的三種是不同的，所以我們不能混再一起討論，那就是鐘擺式化療(metronomic chemotherapy)。
鐘擺式化療的意思就是每天口服低劑量的化療藥物，因為要每天吃，所以藥物劑量相對傳統化療低很多，這樣的化療方式其實無法直接殺死腫瘤細胞，而是緩慢的、逐漸的阻斷腫瘤周圍的新生血管供應，當腫瘤無法利用周圍的新生血管時，它就無法繼續長大了。
所以使用這個療法最大的目標就是在一段時間內(通常可以達到好幾個月)讓腫瘤停止生長變大。我們不能過度期待這種化療法可以像傳統化療一樣，有機會讓腫瘤變小，但至少可以讓腫瘤不再長大。
這個療法最常被使用的藥物是chlorambucil，我們可以在當狗狗對前面幾種療法產生抗性時使用鐘擺式化療，其長期服用的副作用也非常少。
最後我們來討論一下，面對移形上皮細胞癌的對症治療？
有移形上皮細胞癌的狗狗非常容易會有繼發性的細菌感染，而引起膀胱炎。感染的原因最有可能是因為膀胱腫瘤造成的血尿與排尿困難。
因此，頻繁的做尿檢與尿液培養，並適時的給予抗生素是必須的。
而膀胱腫瘤最可怕的地方就是它會阻塞尿液流進膀胱或流出膀胱，造成尿路阻塞而引起尿毒症或水腎(hydronephrosis)。
若出現這樣的情形時，輸尿管支架或尿道支架的放置可以讓狗狗尿路再度暢通一段時間。
尿道阻塞時的另一種作法是使用膀胱造口管(cystotomy tube)，但這樣的做法等於讓整個泌尿系統更暴露於外部汙染中，很容易使感染一路往上到腎臟，我個人不是非常建議。
後記：
看著狗狗與家人平平淡淡的生活著，偶爾幾個禮拜來我們醫院化療、拿藥，或追蹤腫瘤的大小，我也會有彷彿見到老朋友的錯覺。
有隻狗狗是從女孩13歲開始養的，經過15年的時光，這位兒時玩伴從小小狗變成老老狗，而女孩也畢了業進入社會工作；有隻狗狗是從男人40歲開始陪伴在身邊，經過了12年，狗狗跟主人都慢慢的變老，當這些狗狗的家人經過一天的等待，在晚上的時候來醫院接回剛完成化療的狗狗，對狗狗說的一句「辛苦啦」或是「我們回家吧」，常常讓我感到非常溫暖。
或許正因為我們彼此都知道時間正在倒數了，所以更加珍惜相處的每一刻。
對於能夠幫助這些狗狗有尊嚴的走完生命的最後一段路；能夠讓深愛他們的家人有充分的時間和狗狗道別，我覺得很榮幸。
小花
►這位來到醫院就很憂鬱的小女生，確診為膀胱腫瘤後已經化療了一年以上(截至2020/09/25為止)，總共完成了17次的療程，除了每個月要來找我一次心情會不好之外，精神食慾還有生活作息都非常正常，腫瘤在超音波下縮小到幾乎看不見的程度，最重要的是原本的頻尿與血尿症狀都沒再出現，是讓家人最開心的事。
►2019年5月，化療開始前的膀胱超音波，可見腫瘤浸潤在膀胱頂部和體部。
►2019年7月，化療一個半月後，膀胱內的腫瘤已經消退到超音波下看不見的程度，一直到現在，腫瘤在化療的控制下沒有再復發過(截至2020/09/25為止)。
現職：
2015- 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所腫瘤科碩士
2007-2011 中興大學獸醫系學士
經歷：
台灣獸醫外科專科醫學會會員
中華民國獸醫內科醫學會會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會會員
2016 AOVET瑞士小動物基礎骨折修復 進修
2017 MMP前十字韌帶修復手術 進修
2017 AOVET瑞士小動物進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
2018 台灣大學貓下泌尿道造口手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2018 中興大學腹腔超音波進階教學 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2019 清華大學關懷生命社 講師
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2020 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法
癌症病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」