貓的乳腺腫瘤：絕對不能輕忽它的邪惡 【新竹康乃爾動物醫院腫瘤科】
貓的乳腺腫瘤：絕對不能輕忽它的邪惡
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
前言：
在正文開始之前，我一定要先說一句話來破題，為什麼我在標題會用到「邪惡」兩個字呢？
因為貓的乳腺腫瘤幾乎都是極惡性，代表了高復發率以及高轉移率。
我的臨床生涯中，治療的貓惡性乳腺腫瘤非常多，但良性乳腺腫瘤？ 我只遇到不到5例，這良惡性的比例之懸殊，說這種腫瘤很「邪惡」一點都不為過。
貓乳腺腫瘤的特性：
乳腺腫瘤是貓咪最常見的腫瘤之一，混種短毛貓(Domestic Shorthairs)和暹羅貓(Siamese)有比其他品種更高的發病率。
雖然好發年齡是10到12歲之間，但其實不論幾歲，只要在貓咪的腹部(尤其是靠近乳頭的位置)有摸到硬塊，都應該馬上看醫生。
大多數得到乳腺腫瘤的貓，都是未絕育的母貓(偶爾會在已絕育的母貓看到，而公貓則是非常罕見)，所以在貓咪年輕時絕育(也就是子宮卵巢摘除)是很重要的。
對我而言，貓的乳腺腫瘤是很可怕的一種疾病，可怕的地方在於：有85-90％的腫瘤都是非常惡性的，在組織病理學稱作腺癌(adenocarcinoma)，惡性代表著這種腫瘤細胞很容易轉移到胸腔、肋膜等位置，貓咪會因為「腫瘤佔據肺臟的空間以及惡性胸水的發生」而導致呼吸困難而死亡。
該如何診斷：
在進行任何診斷或治療步驟之前，必須全面評估貓咪的健康狀況。所以我們會進行血液檢查和尿液分析。
胸腔的放射線學檢查(一定要拍3張，左側躺、右側躺、仰躺)一定要做，藉此檢查有沒有肺臟、胸腔內淋巴結、肋膜的轉移。
針對乳腺腫瘤的確診，最理想的情況當然是先以細針採樣(fine-needle aspiration)或組織生檢(tru-cut biopsy)來確認腫瘤的良惡性；但也有一些醫師建議不需採樣，因為在貓，幾乎90%都是惡性，直接手術切除。
對我而言，採樣仍是必要的，畢竟誤診是很嚴重的事。
在檢查時，我們也會謹慎的觸診腋窩淋巴結和淺鼠蹊淋巴結，必要時也需要以細針採樣確認這兩對鄰近乳腺的淋巴結是否已經被轉移；但不論淋巴結初步評估正不正常，手術時都建議一併把淋巴結拿掉。
經過以上的檢查，就可以在手術前為乳腺腫瘤的貓咪進行分期(staging)了。
分期可以幫助醫生得知這個病患目前的疾病進程，讓我們能夠客觀的擬定治療計畫，例如當確診為最末期(第四期)乳腺瘤的時候，手術切除腫瘤已經無法幫助病患，此時最有幫助的首選反而是化學療法和止痛藥物，我們就不該為貓咪做手術。
►貓惡性乳腺腫瘤的分期是參考人的，在這邊帶大家看看如何分期：
當腫瘤直徑小於2公分，且區域淋巴結沒有被腫瘤細胞轉移，也沒有遠端轉移(例如胸腔)時，就是第一期。
當腫瘤直徑在2到3公分之間，且沒有區域淋巴結和遠端轉移時，就是第二期。
有兩種狀況都屬於第三期：
第一種狀況是當腫瘤直徑在3公分以內，但區域淋巴結有轉移時，就是第三期；
第二種狀況是當腫瘤直徑大於3公分，此時不論區域淋巴結有沒有轉移，都是第三期。
第四期，也就是最末期，是出現遠端轉移時(例如胸腔)，此時不管腫瘤大小，也不管區域淋巴結有沒有被轉移，都屬於最末期。
該如何治療：
手術是貓的乳腺腫瘤中最重要的治療方法，它可以單獨使用，或與化學療法(chemotherapy)併用。
手術內容很單純：單側全乳腺切除(single chain mastectomy, 也就是切除有乳腺腫瘤的那一側全部的乳腺)或者雙側全乳腺切除(double chain mastectomy, 等於切除左側和右側全部的乳腺)；絕對不能只切除腫瘤本身，或是只切除腫瘤附近的乳腺，這是已經過時而且錯誤的做法，因為這種比較保守的切除方式，會導致66%的貓咪在手術後出現局部復發。
而且在切除乳腺的同時，記得要一起把腋窩及淺鼠蹊淋巴結切除。
►原圖是出自《CAT DISSECTION A LABORATORY GUIDE》書中，這是貓咪仰躺的圖片，我畫的8個紅圈代表的是8乳頭(乳腺就在乳頭下方)；4個藍圈分別是位在腋窩的腋窩淋巴結，位在鼠蹊部的淺鼠蹊淋巴結。
黃色的框框表示的就是單側全乳腺切除(single chain mastectomy)的手術範圍；而黃色加綠色框表示的是雙側全乳腺切除(double chain mastectomy)。
乳腺腫瘤的手術內容：
►仔細的切除乳腺及部分腹壁肌肉，確保手術的範圍和深度都要夠大，才能把復發的機率降到最低。
►縫合完畢，手術結束，手術平均需要90分鐘。手術前和手術後止痛若做得好，貓咪不一定需要住院。
►為使手術時間縮短，以減少病患的麻醉時間，我們統一由兩位醫生負責手術，第三位醫生專職麻醉及監控生理指數，因為大部分得到乳腺腫瘤的貓咪都是較年長的，這樣的手術品質才是對病患最安全的。
乳腺腫瘤該切多深？
這個15歲的貓咪因為右側第二乳腺的團塊就診，細針採樣診斷為惡性乳腺癌，我們在嚴密的麻醉監控下，替她完成了階段性的右側全乳腺切除。
當乳腺腫瘤細胞有貼附在肌肉上時，移除適當大小的一層肌肉是防止腫瘤切除不乾淨的必要考量。
本病例因此移除了4x3平方公分的胸壁最外層肌肉，也就是外腹斜肌。
►術前規劃好切除範圍。
►邊移除乳腺，邊計畫好要移除的胸壁肌肉範圍。
►小心的移除一層肌肉。
►縫合肌肉層。
在手術後接著使用化學療法(例如使用Doxorubicin, Cyclophosphamide, Carboplatin)已被證實可以延長貓咪的無疾病期(disease-free period)且可顯著的延後胸腔轉移的時間(因為貓乳腺腫瘤非常惡性，就算已經在第一時間以單側或雙側全乳腺切除，日後還是有胸腔轉移的可能性)。
化療通常是在手術結束後4週開始，給予注射藥物5次，每次間隔3週。
最常見的化療副作用為厭食和骨髓抑制(貓咪的抵抗力會在化療期間下降)，在其他輔助藥物的幫助下，我們通常都能將副作用出現的機會降到最低。
►我可愛的病患正在接受乳腺腫瘤手術後的化療，大部分的貓看到醫生叔叔都是這個厭世臉。
貓惡性乳腺腫瘤的預後：
在這裡我們先講解預後(prognosis)的定義：就是醫生在診斷這個疾病的當下，對於這個疾病未來的進展的評估，也就是判斷病患能從這個疾病變好的機會高不高的意思。
對患有惡性乳腺腫瘤的貓咪來說，影響復發機率和存活時間最重要的預後因子(prognostic factors)是：
1. 腫瘤大小
2. 手術的內容
3. 組織病理學的腫瘤分級
腫瘤大小是最重要的預後因子，腫瘤直徑大於3公分的貓咪，存活時間大約4到6個月；直徑為2到3公分的貓咪，存活時間約為2年；直徑小於2 公分的貓，存活時間為3年以上。
手術的內容，指的是有沒有按照標準切除全部的乳腺？還是只有切除部分的乳腺？
而組織病理學的腫瘤分級，則是指腫瘤的惡性程度，這也是為什麼在我們醫院，手術切下來的腫瘤一定會泡在福馬林裡送檢，因為病理醫師會幫助我們確診腫瘤的良惡性，以及最重要的：到底有多惡性？病理醫師會將貓咪的惡性乳腺腫瘤分成3級，第三級最惡性，第一級相對沒那麼惡性(但也還是惡性的)。
醫生的叮嚀：
貓的乳腺腫瘤對我而言，是一個不得不謹慎處理的疾病，絕對不能小看它，要戰勝這個疾病有三個重點：
第一個是要完整並仔細的在手術前就做好腫瘤的分級(staging)，這樣才不會用錯了治療計畫。
第二個是手術一定要大範圍的切除單側或雙側全部的乳腺，並且要同時拿掉該拿的淋巴結，絕對沒有其他手術方式(比如只切除腫瘤本身，或是只切除腫瘤附近的乳腺)。
第三個是用利用腫瘤的組織病理學的惡性程度(也就是分級)，和其他影響預後的因子，來決定手術後是否需要輔助型化療(adjuvant chemotherapy)。
這是一個醫生要比家長積極很多的疾病，因為早期診斷和治療對患有乳腺腫瘤的貓咪至關重要。
關於貓乳腺腫瘤更多的手術細節，我寫在這篇文章中：
貓的乳腺腫瘤：手術內容是成功的關鍵
後記：
講了太多太嚴肅的，介紹一下我家的貓星人，她叫Miya，是四年前我剛來到醫院不久，被我們醫院熟識的愛心姊姊從收容所帶回來的貓咪。剛來的時候，Miya因為車禍導致第四第五腰椎錯位所以癱瘓，右後腳也有開放性骨折(後來只好截肢)，還有嚴重的貧血問題，所幸經過快一個月的加護治療，終於她堅持活了下來。我感覺我跟Miya好像很有緣份，就養了她。
►Miya的貓生第一張照片，竟然是PO在當時收容所的網頁上，除了上面寫著「癱瘓、嚴重外傷」外，照片裡她驚恐和不信任人的眼神，還被打上紅色的行為燈號(對人不友善)，真讓人心疼。
她是一隻非常黏我的小女生，我走去哪，她就用她僅剩的可以用的前腳跟著我爬去哪，我睡覺也要陪我睡；我讀書時，一定要把她抱到我旁邊的藍色小椅子上，因為她最喜歡當個小書僮伴讀了，不抱她上椅子她就會哀哀叫。
個性則是被我寵壞了(醫院助理們都說被我寵到壞掉了)，嬌生慣養，不過我覺得還好，小女生就是要嬌嬌的才可愛。
這四年來我照顧著她(或許她也照顧著我)，我和Miya的關係，讓我想到名著《小王子》裡面，狐狸對小王子說的話：「對我來說，你只不過是個小孩，跟其他小孩沒有分別，我不需要你，你也不需要我。我對於你，也只不過是一隻狐狸，跟其他狐狸一模一樣。但是，假如你馴養我，我們就彼此互相需要。你對於我將是世界上唯一的，我對於你也將是世界上唯一的。」
►別再睡啦小書僮，說好的伴讀呢？
黃俊元 獸醫師
學經歷：
中興大學獸醫系學士
中興大學獸醫所腫瘤科碩士
台灣獸醫外科專科醫學會會員
中華民國獸醫內科醫學會會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會會員
2016 AOVET瑞士小動物基礎骨折修復 進修
2017 MMP前十字韌帶修復手術 進修
2017 AOVET瑞士小動物進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
2018 台灣大學貓下泌尿道造口手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2018 中興大學腹腔超音波進階教學 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2019 清華大學關懷生命社 講師
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法
癌症病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」