狗的肥大細胞瘤：最常見的惡性腫瘤 【新竹康乃爾動物醫院腫瘤科】
狗的肥大細胞瘤：最常見的惡性腫瘤
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
肥大細胞瘤是身體中本來就存在的肥大細胞變成的惡性腫瘤. 在狗, 絕大多數的肥大細胞瘤發生在皮膚, 也是狗最常見的皮膚腫瘤 (佔了20%的比例).
任何品種的狗都可能罹患肥大細胞瘤, 但在某些品種特別容易, 例如黃金獵犬, 拉布拉多, 拳師犬, 巴哥, 這幾個品種是前幾名. 尤其是巴哥, 非常容易在皮膚發現多個肥大細胞瘤, 但這些在巴哥身上的腫瘤其行為也相對良性一點, 且很罕見造成死亡.
肥大細胞瘤可以發生在狗狗的任何年紀, 最典型還是發生在中老年. 雖然目前還不知道這個腫瘤會發生的原因, 但某些品種特別好發可能代表腫瘤的發生和基因有關.
肥大細胞瘤可以長在身體的任何位置, 可以長成任何樣子, 任何顏色, 任何觸感. 所以, 絕對不要憑著外觀去猜測是否為肥大細胞瘤, 我們要做的第一件事就是採樣.
▷ 肥大細胞瘤的外觀之一: 長在左側體壁, 界線不明顯, 表面呈現潰瘍的火山口樣.
▷ 肥大細胞瘤的外觀之二: 長在右後腳掌墊, 腫瘤浸潤在掌墊之間, 沒有明顯界線, 使這隻狗的右後腳掌整個呈現浮腫的狀態.
接下來的內容, 我們會著重在討論肥大細胞瘤的分期(Stage)與治療方式, 這是我認為最重要的兩個環節.
為什麼要知道分期(Stage)?
在診斷出肥大細胞瘤後, 第一件事就是要確認分期(Stage), 為什麼分期很重要? 因為知道分期不僅能評估病患之後的生活品質和存活時間; 也能決定治療計畫.
例如: 一個確診肥大細胞瘤的病患是要以手術為主要的治療方式? 還是手術為主, 化療為輔? 還是這個病患不適合手術, 是以放療加化療為治療方式? 這都會在確認這個病患的分期後得到答案.
▷ 狗狗的肥大細胞瘤的分期資訊, 其實分期就是想精確地描述「腫瘤在病患身上擴散的範圍」.
要做哪些檢查才能夠知道分期呢?
我們逐一討論以下檢查的重要性:
1.淋巴結採樣:
重要性: 🌟 🌟 🌟 🌟 🌟
針對肥大細胞瘤附近區域的淋巴結做細針採樣是很重要的, 就算那個淋巴結大小正常. 有很多研究指出, 就算淋巴結在觸診時摸起來很正常, 還是有很高的機率其實已經有肥大細胞瘤轉移, 證明了觸診淋巴結並不是一個足夠準確的診斷方式.
所以在確診肥大細胞瘤的狗狗身上, 若採樣發現有區域淋巴結轉移, 預後就會很差了嗎? 倒也不一定. 「淋巴結有轉移, 等於病患的預後很差」, 有很多研究是這樣認為的; 但近幾年也有研究說明: 在有淋巴結轉移的肥大細胞瘤病患, 只要針對原發的腫瘤和被轉移的淋巴結做正確的局部治療(就是手術, 放療), 接著進行化療, 病患還是有很長的存活時間的.
所以我們必須採樣腫瘤附近的淋巴結, 除了可以更清楚預後外, 也能計畫更正確的治療方式.
▷ 肥大胞瘤的樣子. (圖片出自http://www.k2publishing.ca/cequiz_canine_mast.html)
2.胸腔x光:
重要性: 🌟 🌟 🌟 🌟
肥大細胞瘤非常罕見轉移到肺臟, 所以不太會在罹患肥大細胞瘤的狗狗的胸腔x光下看到一般常見的腫瘤轉移的白點狀影像. 但當病患的肥大細胞瘤是長在身體的前半部時, 就需要利用x光去評估胸骨淋巴結. 或者在病患需要手術或麻醉以前, 去確定有沒有心肺功能的異常, 所以胸腔x光是很重要的.
3.白血球層(Buffy coat)檢查:
重要性: 🌟
利用顯微鏡去看白血球層(以下通稱Buffy coat)中的肥大細胞是一個快速且簡單的檢驗方式.
Buffy coat就是我們將抽出來的血液離心後, 會分成血漿層, 白血球層, 和紅血球層. 紅血球因為最重, 會沉澱在離心管的最底部, 血漿因為最輕, 會懸浮在離心管的最上方, 而薄薄一層的白血球則在這兩者之間, 裡面有各種白血球, 也包含我們最主要想觀察的對象: 肥大細胞. 如果我們在Buffy coat發現過多的肥大細胞, 在以前會被認為是肥大細胞瘤已經轉移到循環血液中.
在我讀研究所的年代, 每個確診肥大細胞瘤的病患我們都會做Buffy coat的檢查, 但近幾年已慢慢不做了, 因為它既不具敏感性, 也不具專一性 (簡而言之, 就是沒有用的意思), 為什麼這樣說呢?
因為有研究指出, 在有皮膚病的狗, 或有得過犬小病毒腸炎的狗, 或其他各類疾病, Buffy coat都可能有過多肥大細胞, 也就是我們會診斷這個病患的Buffy coat是異常的, 就算他身上沒有肥大細胞瘤. 而且也有研究指出, 就算Buffy coat是正常的, 骨髓裡也可能有肥大細胞瘤轉移.
所以結論: Buffy coat在確診肥大細胞瘤的狗, 不是一個需要例行去做的檢驗.
4.超音波:
重要性: 🌟 🌟 🌟 🌟 🌟
腹腔超音波很少能發現肥大細胞瘤轉移的證據. 但當病患的肥大細胞瘤是長在身體的後半部時, 就需要利用腹腔超音波去評估腰下淋巴結的狀況.
在超音波下若看到肝臟和脾臟的型態正常, 有需要做細針採樣來確認有沒有肥大細胞瘤轉移嗎? 這是個持續爭論的話題.
研究指出, 在罹患肥大細胞瘤的狗中, 肝臟與脾臟都沒有被轉移的平均存活時間是733天; 而肝臟或脾臟任一器官被轉移(或兩者都有)的時間是34天. 這兩組間在存活時間上巨大的差異, 顯示了細針採樣肝臟與脾臟的重要性.
另一研究指出, 超音波診斷脾臟有肥大細胞瘤轉移的敏感度是43%, 診斷肝臟有轉移的敏感度是0%, 這代表只憑超音波下肝臟與脾臟的型態去診斷是否有轉移是不準確的.
所以結論就是, 不論超音波下肝臟與脾臟的型態為何, 罹患肥大細胞瘤的狗都需要細針採樣肝臟與脾臟來確定是否有轉移, 因為有沒有被轉移大大的影響了存活時間和生活品質.
肥大細胞瘤的手術內容: 該怎麼把腫瘤切乾淨?
手術是治療肥大細胞瘤的主要手段, 而且在大部分的情況下, 單靠手術就可以成功治癒病患.
手術切除的範圍要多大呢? 首先確認好腫瘤邊界後, 以腫瘤為中心再往外多切2到3公分的正常組織, 就是腫瘤的側邊邊界. 而深度則是最好移除腫瘤以下的一層組織平面(例如肌肉的表面筋膜).
▷ 首先確認好腫瘤邊界後, 以腫瘤為中心再往外多切2到3公分的正常組織, 就是腫瘤的側邊邊界.
另一種設定手術切除範圍的方式是使用修改後的「比例邊界法」 (modified proportional margin approach), 原理是這樣的: 先量出腫瘤最長的直徑, 那腫瘤的側邊邊界就是以腫瘤為中心再往外多切此直徑, 但最多不超過4公分.
假設我們量出腫瘤最長直徑是3公分, 那側面邊界就是以腫瘤為中心往外多切3公分; 假設我們量出腫瘤最長直徑是5.5公分, 那側面邊界不是5.5公分, 而是4公分, 因為側面邊界最多不超過4公分.
這種修改後的「比例邊界法」在一些時候更能為病患客製化的著想, 例如當病患有一個最大直徑1公分的肥大細胞瘤長在腳上時, 最常設定的手術側面邊界是以腫瘤為中心再往外多切2到3公分的正常組織, 但這面臨一個問題, 就是腫瘤切除後傷口無法關閉. 但若按照修改後的「比例邊界法」為標準, 我們的手術邊界只要以腫瘤為中心再往外多切1公分的正常組織就足夠, 這讓傷口關閉變得容易許多. 雖然這個新穎的方法有不少研究說明在大部分的情況下也能把肥大細胞瘤切除乾淨, 但還需要更多的研究證明.
我自己在手術移除肥大細胞瘤的原則是: 不論是用哪種方法評估手術邊界, 我會盡可能切除越大越好, 當然我會以不影響病患日後生活品質為最大前提.
放射線療法: 用在什麼時機?
肥大細胞瘤對放射線非常敏感(radiosensitive), 有很多研究指出分次放療(fractionated radiation, 一天一次或一天兩次, 共給15-18次, 總劑量為46-54格雷)是一個很好的做法, 主要用在手術沒辦法切乾淨的肥大細胞瘤病患, 有75%–96%的狗達到局部治癒(local cure, 也就是3-5年後在同樣位置沒有腫瘤復發).
但也不是每一個沒辦法大範圍切除的肥大細胞瘤都一定需要手術後的放療, 目前比較主流的做法是: 若這個腫瘤是長在只能夠小範圍切除的位置時, 才會建議在手術後進行放療.
在不適合手術的病患, 利用高劑量的放療(每週一次, 共給4-6次)來直接治療沒有被手術切除的完整肥大細胞瘤也是可以的. 研究指出在無法手術的肥大細胞瘤, 先以高劑量放療後, 再接著吃標靶藥, 腫瘤的局部反應率可達到76%, 所以這種做法也是個很好的治療選項.
肥大細胞瘤的系統療法: 何時使用? 哪些藥可以使用?
系統療法(化療, 標靶藥物)會在有負面預後因子的肥大細胞瘤病患身上使用, 負面預後因子其實就是不好的條件, 例如一個學生要趕在7:30前到校, 但今早下雨了, 公車也遲來, 路上又塞車, 這三個條件就是學生要趕在7:30到校的負面因子.
所以什麼會是肥大細胞瘤病患的負面預後因子呢? 腫瘤分級是高惡性, 腫瘤的有絲分裂指數高, 腫瘤的位置很難手術, 腫瘤已產生轉移, 這幾個都是最典型的負面預後因子. 所以系統療法就會在有這些因子的病患被建議, 最常是在手術後使用; 但在少數無法手術的病患, 直接給予系統療法也是有幫助的.
在肥大細胞瘤的病患能使用的化療藥非常多, 最常使用的是Vinblastine, CCNU, Chlorambucil, Vincristine這幾種. 而標靶藥物則會使用 Mastinib.
在有化療經驗的獸醫師的照顧下, 化療的副作用通常很輕微, 狗的生活品質不太會受影響. 在病患要進行化療前, 我們一定會先了解這週病患在家的生活狀況並驗血: 中性球數量小於2000, 或血小板小於50000, 或病患因上次的化療仍有嘔吐或拉肚子, 我們就會建議延後7天再進行化療.
結論:
在我治療肥大細胞瘤的經驗中, 有對治療反應很好的肥大細胞瘤; 也有很不好的. 我認為要讓確診肥大細胞瘤的狗狗過得舒服, 最重要的就是兩個英文單字: 「Stage」和「Grade」, Stage是分期, 也就是腫瘤擴散到身體的程度; Grade是分級, 是病理醫師在顯微鏡下判斷這個腫瘤的惡性程度, 因為這部分很偏向病理, 在這篇文章我就沒有多做討論.
這個病患還能活多久?
未來的日子會很痛苦嗎?
該選擇什麼樣的治療組合?
這些治療組合能夠延長多少時間, 能夠改善生活品質嗎?
以上總總問題, 都會由謹慎決定「Stage」和「Grade」後, 得到答案.
病例紀錄1：手肘的肥大細胞瘤切除
手肘這個部位，和身體其他位置相比，在手術切除惡性腫瘤時更有難度，因為在大範圍切除後，幾乎都會遇到傷口關不起來的問題；再加上這是個關節運動的位置，我們很難讓狗狗完全不動，因此術後傷口很容易腫脹、甚至縫線承受不住張力而裂開。
這次的病患是一隻很乖的柴犬，手肘長了一個2.0 x 2.0 x1.5 cm的團塊，經採樣後診斷為肥大細胞瘤。
我們設定了1.5 cm的腫瘤切除邊界，也就是沿腫瘤邊緣再多切1.5 cm的正常組織。
將腫瘤切除後，我們以外胸動脈軸向皮瓣(lateral thoracic artery axial flap)來關閉傷口，軸向皮瓣相較一般的皮瓣多了一條血管，所以皮瓣有較高的機會存活，但在做皮瓣的過程中難度也高了一點。
手術在2個小時內平穩順利的結束，柴柴在醫院住了一晚、大吃大喝後就回家休養，一個禮拜後回診可以看到皮瓣情況非常良好，傷口乾淨無感染。
►我正用手術記號筆畫出腫瘤切除的範圍，以及皮瓣的範圍。背後的牆上是我自己的手術步驟小抄，就算腦裡已經有詳細計畫了，我們還是會把步驟印下來貼在牆上提醒自己：不要忽略任何一個小細節。
►這是腫瘤要切除的範圍。
►大範圍切除腫瘤後，我們劃定皮瓣的邊界。
►成功以皮瓣關閉傷口，手術完成。
►手術後7天的回診，傷口癒合的很好，狗狗本人也是一切正常，大吃大喝就是最好的休養。
►手術後15天，縫線全拆，傷口復原良好。
►因為是低惡性肥大細胞瘤，又有完全切乾淨，所以手術後不用化療，只需要追蹤就好囉。
病例紀錄2：一直好不了的傷口，腹壁的肥大細胞瘤切除
►這個小朋友因為一個持續好不了的傷口前來就診，我們在採樣後，確認這個傷口是肥大細胞瘤，腫瘤長在腹壁與大腿前緣的交界處，用手摸並不好摸出「一顆」的感覺，代表著它很可能是浸潤式的生長，而腫瘤上方的皮膚潰瘍，也屬於負面預後因子。
►劃定手術邊界後，開始手術。
►我們在大面積切除的同時，也挖掉了腹壁和大腿前緣的肌肉和肌膜，盡可能達到安全的邊界，可以看到真的挖得非常深，做到這種程度，就是為了把腫瘤切乾淨。
►以皮摺皮瓣關閉傷口。
►我們縫合結束，手術順利完成。
►手術後半天就開始能夠跑跑跳跳的小朋友。
病例紀錄3：活潑黃金獵犬的腳後跟腫瘤
年輕可愛的黃金獵犬和家人來找我，希望我能對長在腳後跟部的肥大細胞瘤做最適當的處置，肥大細胞瘤意味著需要大範圍的切除，但在大範圍切除腫瘤後，傷口該如何關閉？著實讓我煩惱了一下，因為腳後跟位在肢體的末端，其實沒什麼皮可以縫合。
最後我們決定以內側隱動靜脈皮瓣來進行傷口關閉：
先以2公分的邊界大範圍切除腫瘤後，
再以內隱動靜脈為中心，製作了一個翻轉180度的軸向皮瓣來關閉腫瘤切除後的傷口。
信任我們的家長 + 充滿活力的毛孩 + 準備萬全的術前計畫 + 默契滿分的外科團隊，為這個有點挑戰的手術，畫上完美的收尾。
► 以腫瘤為中心，劃定2公分的切除邊界。
► 擬定好皮瓣的位置後，開始切除腫瘤。
► 以內隱動靜脈為中心，製作了一個翻轉180度的軸向皮瓣來關閉腫瘤切除後的傷口。
然而事情並不總是那麼順利。
術後一個禮拜，出現第一個難題，就是venous congestion (靜脈鬱血)，可以看到照片中整塊皮瓣甚至小腿都腫的跟麵龜一樣，皮膚表面潮紅，且流出大量清澈組織液，這是因為我們把原本由下往上走的靜脈系統翻轉了180度的緣故，身體會需要一段時間適應這個新的血流。
密集的更換包紮及沖洗後，這個問題就改善了不少。
► 術後的第一個難題：venous congestion。
到了第二個禮拜，第二個難題來了，就是小腿的皮瓣捐贈區 (donor site)的縫線承受不了身體運動時過大的張力，裂開了。
這個皮瓣的大小取決於血管的走向，內隱動靜脈系統在小腿區域會分支成前支和後支，為了在製做皮瓣時不要傷到前支和後支，皮瓣的大小一定不能拿太小，我認為是後續小腿的縫線會裂開的原因，再加上小腿的皮膚無時無刻都會和膝蓋做連動，所以生活中承受的張力也大，是原因之二。
► 術後的第二個難題，發生在第14天，捐贈區裂傷了。好在皮瓣已經差不多癒合了。
► 我們重新縫合裂開的區域，並在其兩旁做了一些切割線來減少張力，期待接下來的好結果。
幸運的是，皮瓣看起來是活了下來，不枉我們和家人的細心呵護。
► 是超可愛活潑的黃金。
► 術後30天，經過一連串的努力，皮瓣傷口已經完全癒合了，這一大片的皮膚也恢復到原來的顏色，只剩下幾針縫線還沒拆。
病理報告顯示腫瘤有且乾淨，手術後不需要化療，一切(腫瘤)就像從來沒發生過一樣，還給這可愛的孩子健康的腳腳和身體，這就是最好的結果。
要把手術做好，就是得不斷對自己批判思考，積極面對困難，然後尋求解決方案，每天睡前我都會反省今天遇見的病患們，接著煩惱明天將會遇到的病患們，帶著些許的壓力睡著。
並不會感覺特別辛苦，自己的抗壓性也已經比菜鳥時好很多了，說真的，每份工作都有自己的難處，當獸醫能夠接觸單純的毛孩子和家長，我是覺得蠻知足的。
Reference:
1. Withrow & MacEwen's small animal Clinical Oncology, 6th edition
2. Canine mast cell tumors: diagnosis, treatment, and prognosis
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」