關於狗狗的截肢(下)：滑膜細胞肉瘤(synovial cell sarcoma)
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
腳踝腫瘤導致的骨溶解
第一次遇見這孩子時，他的腳踝長了一個巨大的腫瘤。
腫瘤已經破掉、伴隨隱隱約約腐肉的氣味；X光下更是可怕，腳踝關節的骨頭已經全被融解掉了，這種錐心之痛肯定是每分每秒的，很難想像意志力要多強才能像他一樣：看起來好像若無其事、吃好睡好。
﹝對，家人們不斷告訴我：這孩子除了那個腐爛流膿的腳之外，其他吃好睡好，不過這並不奇怪，因為狗狗本來就很能忍痛，身為人類的我們很多時候確實無法察覺到一些細微的狗狗表情、行為變化。﹞
院長把任務交給身為腫瘤科獸醫師的我。
我的任務是：確認腫瘤的來源，以及確認毛孩的胸腹腔有無轉移，然後最重要的是：說服家人讓毛孩截肢。
沒人喜歡做截肢手術，也沒人喜歡談起它，因為家人總是聞之色變，而獸醫師自己也要承受起莫大的壓力。
「一定要截肢嗎？」
「手術的風險高不高？一定會平安下台嗎？」
「術後我的孩子還能站嗎？能夠向以前一樣地生活嗎？」
家人最常問這些問題，而當我向家人保證的越多，壓力就會慢慢地爬到我身上來。
不過截肢在這孩子（或其他類似這孩子的病患）身上，卻是不得不、也非做不可的選擇，除了截肢才有機會將腫瘤切除乾淨外，也是因為腫瘤造成的骨融解是所有腫瘤造成的疼痛中最痛的。
為了給病患一個人道的生活品質，截肢變成唯一的選項，我也只能面對壓力，建議我該建議的，並做到我該做的。
手術在完成麻醉安全評估後開始，畫好要切除的範圍後，我們劃開皮膚、經過脂肪、往肌肉層探去。
面對大腿豐富的肌群，先從內側開始處理，在摸到飽滿的恥骨肌後，確認了最重要（也最危險）的股動脈的位置。
小心紮掉這些大血管們後，整個手術最危險的部分算是平安渡過了。
接著我們使用超音波刀和電刀，一步步地橫斷大腿所有的肌肉，暴露關節囊後，劃開它，把連著大腿骨的韌帶切斷，總算將整隻腳從髖關節處完整切除
只要在結紮血管時不要出包，整個手術基本上不會出血超過10cc。
最後一定要記得放引流管，讓手術後的液體能夠排出來，術後每天也都能看到液體顏色的改變。
手術完第2天，這孩子就能靠三隻腳站起來了，當我看到的當下，心中為這孩子開心不已。
第3天，孩子就在4位高興的家人的陪同下，順利出院。
今天看到他走進診間來拆引流管，傷口復原也很順利，心裡覺得很開心，身上的壓力好像也在不知不覺間、悄悄爬走了。
壓力總是悄悄的來，又悄悄的走。
ᐅ患肢的X光影像。可以見到腳踝﹝tarsal joint﹞的骨頭幾乎完全被溶解了，真的是非常恐怖的關節腫瘤。
ᐅ手術開始的前一刻。將病患的後腳刷洗、消毒，務必將無菌措施做到接近完美，我們準備要開始截肢手術，手術內容為Coxofemoral disarticulation。
ᐅ面對大腿豐富的肌群，先從內側開始處理，在摸到飽滿的恥骨肌後，確認了最重要（也最危險）的股動脈的位置。小心紮掉這些大血管們後，整個手術最危險的部分算是平安渡過了。
ᐅ總算移除了長了恐怖腫瘤的後腳，所幸出血量非常少。
ᐅ手術完的當晚，我讓毛孩住在我們的診間，因為病房的籠子太小了不適合他。這孩子的表情說著他很痛。截肢後的前2天都是最痛的，就算我們早已給了多種止痛藥，也很難完全抑制住疼痛。
ᐅ術後3天就能站了，傷口也癒合的很好，再等幾天就能把引流管拆掉。這張照片就是截肢後的外觀。
ᐅ手術後回診，少了無時無刻刺痛的腳腫瘤，毛孩的氣色好了很多，家人們全都鬆了一口氣、非常開心。
後記：
這孩子是12歲、公﹝已絕育﹞、27公斤﹝BCS為7，也就是輕度肥胖﹞的邊境牧羊犬。
從2個月前發現腳踝處長了一個團塊，這段期間團塊變大的速度非常快，造成皮膚表面潰瘍、流血、流膿，並散發出惡臭。近一個月來，這隻後腳已完全無法負重，毛孩基本上都是靠另外3隻腳維持站立與行走。
手術順利結束後的2週，病理報告顯示腫瘤為罕見且惡性的滑膜細胞肉瘤﹝synovial cell sarcoma﹞，距離腫瘤最近的膝膕淋巴結沒有腫瘤轉移的證據，是不幸中的大幸。
關於滑膜細胞肉瘤：
1. 轉移率：在確診此腫瘤的當下，有32%的狗就已經出現淋巴結和肺臟的轉移；而41–54%的病患則是在病程中發現轉移﹝McGlennon et al. 1988; Vail et al. 1994; Whitelock et al. 1997; Craig et al. 2002; Fox et al. 2002﹞。
2. 雖然轉移率很高，但這很可能是因為年代較久遠的paper在做研究時，還無法將滑膜細胞肉瘤和組織細胞肉瘤﹝histiocytic sarcoma﹞區分開來的緣故﹝McGlennon et al. 1988; Vail et al. 1994; Whitelock et al. 1997; Fox et al. 2002﹞。
3. 存活時間：罹患此腫瘤的狗，中位數存活時間為31.8個月﹝Craig et al. 2002﹞。
4. 病理學的分級﹝grade﹞會影響預後: grade 1的病患，其中位數存活時間為48個月以上；grade 2的病患為36個月；而grade 3僅有7個月﹝Vail et al. 1994﹞。
5. 關於手術後的輔助治療﹝adjuvant therapy﹞：雖然手術後進行輔助治療，如放療或化療，還不確定是否真的有幫助，但以doxorubicin為主的化療療程已被建議使用在還未轉移的grade 2和3的腫瘤病患 ﹝Tilmant et al. 1986; Vail et al. 1994﹞。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」