貓的乳腺腫瘤：手術內容是成功的關鍵【新竹康乃爾動物醫院腫瘤科】
前言
在貓的惡性乳腺瘤，外科手術一定是治療手段的最大重點。
但手術應該怎麼切？
單側或雙側全乳腺切除貓貓受得了嗎？
手術後的併發症有哪些？
術後有需要化療嗎？
我希望藉由這篇文章，陪著家有乳腺瘤貓貓的家長一步一步理解「惡性乳腺瘤的手術內容」，一起度過這段艱難的時期，因為我知道要幫自己的寶貝決定是否手術，是一件多難的事情。
文章的最後也會放上我曾治療過的病患(為保護隱私，貓貓名字都有修改過)，謝謝她們出現在我的生命中。
當貓貓被診斷惡性乳腺瘤，應該保守切除？還是積極切除？
(保守切除是指部分乳腺切除；積極切除是指單側全乳腺切除、雙側全乳腺切除。)
在貓，關於惡性乳腺瘤該怎麼切除，其實學者們已討論的比狗更明確。
就算只摸到一顆腫瘤，獸醫師若進行單側全乳腺切除，貓在手術後的無病期(disease-free interval)和存活時間(survival time)都會比保守切除多非常多。
若左右兩側的乳腺都有腫瘤，獸醫師若進行雙側全乳腺切除，貓在手術後的無病期(disease-free interval)和存活時間(survival time)也會比保守切除多非常多。
因為惡性乳腺瘤在貓，保守切除的復發率明顯更高，所以積極切除(單側全乳腺切除、雙側全乳腺切除)是更理想的做法。
在切除乳腺的同時，也應該切除和乳腺相關的淋巴結，因為在貓有約40%的機率於手術當下就已發生淋巴結轉移。
和貓貓乳腺相關的淋巴結有腋窩淋巴結、淺鼠蹊淋巴結、前胸骨淋巴結、內腸骨淋巴結，後兩者一個位於胸腔一個位於腹腔，手術難度都太高、也不實際，但位於體表的腋窩淋巴結和淺鼠蹊淋巴結應該要在手術時確實的移除。
單側全乳腺切除和雙側全乳腺切除，怎麼選擇？
在2018年的研究中，學者比較了單側全乳腺切除和雙側全乳腺切除的中位數無進展存活時間(median progression-free survival time)，發現在惡性乳腺瘤的貓，進行雙側全乳腺切除後的存活時間為542天；而單側全乳腺切除後的時間只有289天，前者明顯比較長。
為什麼進行雙側全乳腺切除的貓不論局部復發率、近端轉移率、遠端轉移率，都比單側全乳腺切除的貓更低呢？
目前還很難解釋，但同時切除另一側的乳腺可能具有緩解疾病的作用(disease-modifying effect)。因為在人的研究中，當女性面對最惡性的乳癌時，預防性的切除另一側的乳腺已被證實能延長疾病無惡化存活時間(progression-free survival time)，儘管整體存活時間(overall survival time)沒有改變。
人類女性最惡性的乳癌，和貓的惡性乳腺瘤相比，兩者的復發率都很高，所以或許具有一定的參考價值。
結論是我診間裡的病患，都會建議家長選擇雙側全乳腺切除，除非一些特別的狀況(貓咪年紀非常大、有心臟病、身體狀況不太理想)，則會和家長謹慎討論過後，以極盡所能地縮短手術時間為前提，進行單側全乳腺切除。
雙側全乳腺切除要一次做完，還是分兩次手術？
雙側全乳腺切除對貓貓而言，一直是個「相對大」的手術，但它卻是對付惡性乳腺瘤最理想的手術方式，面對這樣的大手術，我們該一次就切除雙側全乳腺嗎？還是分兩次做完呢？
(分兩次做完，學術一點的名詞為「階段性雙側全乳腺切除」(staged bilateral mastectomy) ，我們會在第一次手術時切除單側全乳腺，接著讓病患休養3到7週後，再切除另一側全乳腺。)
我會想從「手術併發症」和「傷口關閉後的張力」這兩個角度來討論。
全乳腺切除(不論單側或雙側)在貓，其術後併發症的發生率為29%，意思是每10隻貓貓就會有3隻會碰上併發症。
併發症的種類如下：
(1) 感染；(2) 傷口裂開 (合併發生率17.6%)
(3) 血清腫 (4.6%)
(4) 腹壁破裂(疝氣) (1.9%)
(5) 縫合過緊導致呼吸窘迫 (1.9%)
(6) 其他不可預測的狀況(例如心跳驟停、癲癇) (2.8%)
可以發現感染和傷口裂開是最常發生的，而看起來最恐怖的呼吸窘迫、心跳驟停、癲癇等狀況，發生率則約5%左右。
單側全乳腺切除的併發症發生率21.3%；階段性雙側全乳腺切除為35.7%；一次性雙側全乳腺切除為40.6%，等於說，若一次性切除雙側全乳腺，貓貓在術後有併發症的機率是最高的。
所以對我而言，縱使「一次性雙側全乳腺切除」可以避免病患需要麻醉和上手術台兩次，但如果我的病患因為年紀、身體狀況等因素，有無法承受併發症的可能，我就會採取「階段性雙側全乳腺切除」，以達到切除全部乳腺的目的，又有效降低併發症的機率。
以上是「手術併發症」的角度，接著我們談談「傷口關閉後的張力」。
傷口關閉後的張力，顧名思義，就是指全乳腺切除後要把兩側的健康皮膚對縫所產生的張力，張力越大，貓貓的整個胸部和腹部就越緊繃，就好像穿了一件非常緊的外套後拉上拉鍊一樣不舒服。
只要張力不要大的太誇張，通常貓貓都能在手術後的2-3天後就適應這樣的不適，而且皮膚會開始變鬆(被撐鬆)。
但如果傷口關閉後的張力過大，不僅會在手術當下就發現無法關閉傷口(這樣就慘了)，或是術後傷口很快就裂開，最嚴重的就是發生上方寫到的「併發症(5)：縫合過緊導致呼吸窘迫」，貓會因此而死亡。
所以我會在門診當下就摸摸、拉拉貓貓肚子的皮膚，評估皮膚是鬆鬆的還是緊緊的；手術當下也會再摸摸、拉拉一次，通常這個時候病患處於麻醉放鬆的狀態，評估能否進行「一次性雙側全乳腺切除」，還是需要「階段性雙側全乳腺切除」，因為一旦切了就很難反悔，所以一定要謹慎判斷。
惡性乳腺瘤的貓，手術後需不需要化療？
手術後沒有化療的貓的中位數存活時間為414天(13個月)；手術後有接著進行化療(以doxorubicin為主)的貓的存活時間為1998天(66個月)，可見有化療的存活時間是增加很多的。
一樣拿人類女性的研究參照，在最惡性的乳癌的治療中，已證實手術後的化療是有幫助的，所以在貓的惡性乳腺瘤同樣惡性的情況下，術後進行化療應該是非常合理的做法。
講得更直白一些，手術加上化療能夠讓惡性乳腺瘤的貓貓活得更久、更舒適。
「喵喵」
喵喵是一隻金吉拉，13歲，母(未絕育)，體重為3.7公斤，體態正常偏瘦一些(body condition score = 4)。
2019年1月1日，初次就診：
家人帶喵喵來是因為在「肚子左邊摸到一顆腫腫的」，除了這個問題以外，她的精神活動力、食慾、排便排尿都很正常。
在診間我們將喵喵仰躺，發現腹部果真有一個2x2x1公分的團塊，非常接近左側第4乳頭的位置，我在腦中響起警報：惡性乳腺瘤的機率很高。
研究顯示，初診時有60%的貓，會有不只一顆的乳腺團塊；且有50%的貓，已有淋巴結轉移，所以我非常仔細地摸完喵喵每一對乳腺，以及腋窩和鼠蹊部(淋巴結所在的位置)。
幸運的是，檢查完畢後並沒有摸到別顆團塊。我講明了我的擔憂(怕是惡性乳腺瘤)，建議下一步是細針採樣及胸腹腔影像學檢查，家人同意了，他們早已搜尋過網路，心裡也有底。
喵喵算是隻很有脾氣的貓，碰肚子會抓狂的那種，我想這也是為什麼家長平常很難發現乳腺有團塊，在我們助理的溫柔保定下，總算順利採到樣，也完成影像學檢查。
細胞學診斷為乳腺癌(mammary simple carcinoma)，影像學並沒有發現腫瘤轉移的證據，表示目前還處在第一期(stage 1)。
適合手術，也應該要手術。
和家長討論後，我們排定好手術時間，並在術前一週完成麻醉前評估(心臟超音波、血液生化檢查)。
一切都進行得很順利，除了發現喵喵有慢性腎病的證據外。我請家長在術前花幾天的時間多騙她喝水吃罐罐，然後提早一晚住進病房。
對於這孩子，我們訂定的治療計畫是：
「子宮卵巢摘除(絕育)後，進行左側全乳腺切除，將腫瘤及同側的乳腺大範圍移除」。
手術記號筆劃定的範圍就是左側全乳腺切除的區域，可見一個直徑逼近2公分的團塊位在左側第4乳頭的旁邊。
肚臍上有一道2公分長的傷口，是我們先花15分鐘做完的子宮卵巢摘除的術區，子宮很厚且裡面都是積液，我認為將其移除是正確的。
接著即將進行左側全乳腺切除術。
在切除左側乳腺的過程中，最需要注意的是「出血量」，因為病患的體型都非常小(3-6公斤)，少量的出血就會對貓造成很大的影響，
在每一次手術我都極力追求「出血要降到最低」，所以遇到血管(就算再細)一定要謹慎的結紮起來。
如同這張圖，左側乳腺以及淋巴結都已切除乾淨，幾乎看不見有地方在出血。
最後，我們將創口關閉，張力並不會太大，這表示術後貓應該會恢復得蠻順利的。至此手術結束。
喵喵手術後住院2天就順利出院，接著就是定期回診(換傷口包紮)，
家長在家不用特別照顧傷口，只要幫我確認貓的精神、食慾是穩定的；頭套也有戴緊緊的就好。
這張照片是術後16天回診拆線的時候拍的，可以看到傷口癒合得很好，她也過得很好。
手術後的日子：
手術後的病理診斷為惡性乳腺瘤第三級(grade 3)，屬於最惡性的級別。
和家人討論後，決定先以積極的追蹤為主，暫不考慮化療。
時間來到2020年8月，家人發現貓貓左側胸壁位置，也是之前的手術疤痕處，有一個2.0×1.7×1.4公分的團塊，採樣確診為惡性乳腺瘤，這樣的情況屬於局部復發。
在我們確認了胸腔和腹腔沒有腫瘤轉移的證據後，為貓貓安排了第二次手術。
2020年9月，手術日，我們沿團塊邊緣2公分及底部一層筋膜面大範圍切除團塊。
手術一切順利，但因為病理切片下已顯示腫瘤開始沿著血管和淋巴管轉移出去，和家人討論後，我們決定手術後開始化療。
2020年10月24日，我們為喵喵做了第一次化療。開始每個月化療一次的生活。
接著分別在2020年的10月、11月、12月、2021年的1月、3月完成5次化療療程。化療期間喵喵精神、食慾一切正常，生活品質良好，沒有出現嘔吐、下痢、厭食等副作用。
2021年5月28日，我們完成第5次化療。因為老貓常面臨的慢性腎病的問題，為避免後續療程造成腎臟的惡化，我們決定終止化療的療程，改以疼痛控制與增加腎臟灌流量的皮下點滴作為維持生活品質的主軸。
接下來我就有好一陣子沒有見過喵喵了(病患沒來找我絕對是好事，我會在心裡偷偷想念她，但絕對不會想看到家人帶她來找我)。
2022年7月5日，喵喵因為近幾週出現喘、食慾下降，被家人帶來就診。在胸腔x光下，我們確認了腫瘤轉移及肋膜腔積液。
在腫瘤門診，我們不會逃避談論死亡，家人邊掉眼淚邊問我還有多久？我回答2到3個月。
而我會盡所能的協助喵喵，有品質、有尊嚴的度過最後的這段時間。
「我盡我所能的讓妳舒服」，我在診療檯上對著這寶貝說，當獸醫這些年來，我常會發自內心的對狗狗貓貓講話。
和這孩子的門診結束前，我腦中一閃而過的念頭是「會不會這是我最後一次見到她？」
這想法有點讓人感傷，但也沒有那麼重要，重要的是她的家人一定會好好的照顧她，陪伴她到最後。
最後，我與喵喵的緣分停留在了相識的第1291天(大約3年半)。雖然她來找我總沒好事(她一定很討厭來找我，因為不是手術就是化療)，但在我們的醫療和家人的照顧下，這段期間喵喵肯定在家裡和愛她的人們留下了許多珍貴的回憶。
「KULO」
Kulo是一隻米克斯，12歲，母(已絕育)，體重為4.2公斤，體態正常(body condition score = 5)。
2023年6月16日，初次就診：
家人從台北帶喵喵來就診，因為一週前在右邊第3乳頭附近，摸到多顆比米粒還小的團塊。除此之外，她的生活並無異樣。
我仔細觸診了一番，真的都比米粒還小，心理不禁讚嘆姊姊的細心。
這個位置長的團塊，不論尺寸大小，是惡性乳腺瘤的機率還是最高的。
也因為團塊們尺寸過小，細針採樣不可行，我建議改用手術採樣(excisional biopsy)的方式進行，採樣結果出來確實是惡性乳腺瘤。
影像學並沒有發現腫瘤轉移的證據，意味Kulo的惡性乳腺瘤屬於第一期(stage 1)。
這孩子同時還有慢性腎病、心臟病、心律不整的問題。手術和麻醉都要特別小心。
我請姊姊先在家幫Kulo打皮下點滴，並監控腎指數兩到三次後，確定腎臟狀況是穩定的，再來找我手術，這段期間我們持續有在連絡，關心貓貓的狀況。
2023年8月8日，手術日：
我們兩位外科醫師在確認Kulo的皮膚張力可以承受後，以極佳的默契順利的完成雙側全乳腺切除，而腫瘤區則多切一層腹壁肌肉。
以手術記號筆劃定腫瘤的位置(右側第3乳頭旁)以及切除的範圍(雙側全乳腺切除)。
我們隨即開始手術。
切除乳腺的過程要盡量不造成出血，兩位醫師各自有各自的任務要完成(切除組織、結紮血管、移除腹壁)。
因為長期的默契，我們在手術時已不太需要說話、互相幫忙彼此，一路做到最後一步(關閉皮膚傷口)。
手術後持續靜脈輸液，住院兩晚就由姊姊接回家。
這張是手術後第24小時的照片，在良好止痛的幫助下，Kulo恢復得很順利。
術後一個月的傷口外觀，在縫合三角區可見少許皮膚癒合不良，但整體而言貓的精神、食慾、傷口狀況都是非常棒的，姊姊說手術後貓貓還變胖了。
後記：
順利完成手術的當晚，姊姊在病房前持續陪著Kulo、陪得淚眼汪汪。
我很常在手術後，帶著家人來到毛孩的病房前講解手術狀況，每次注意到家長默默流下眼淚時，我都裝作沒看到，繼續講解我的，因為不想讓家長尷尬，其實在心裡是很感動的。
這樣的時刻，我總覺得是忙碌緊繃的獸醫日常中「最溫柔的一刻」。
這篇文章我想獻給：
喵喵、Kulo、米娃、妹妹、該該、趴趴 (還有好多好多寶貝…)
我記得妳們每一位的毛色、體型、有的很恰北北、有的很黏人，我記得妳們美麗又勇敢的樣子。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
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「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」