狗的口腔黑色素瘤：部分下頷切除術【新竹康乃爾動物醫院腫瘤科】
Tuna
（為保護病患，此為假名）
基本資料：
狗，米克斯，10歲，公（已絕育），20公斤，體態為5/9分
病史：
Tuna是一位信任我的學姊轉診來的，主訴是「洗牙時偶然發現的口腔惡性黑色素瘤」。
腫瘤位在右側下頷、第二前臼齒的內側，長在舌系帶前緣。
腫瘤外觀呈現柄狀，學姊發現它後，馬上局部切除、送檢病理切片，因而能夠早期確診這個很惡性的腫瘤。
我的任務就是再接再厲，給予惡性腫瘤一個迎頭痛擊，以更大的手術劑量（surgical dose），大範圍切除殘存的腫瘤遺跡，幫助毛孩擺脫黑色素瘤。
在完成麻醉前檢查、腫瘤分期檢查、凝血功能檢查後，我們隨即安排了手術。
手術內容為右側部份下頷切除術（以腫瘤為中心）、下頷淋巴結切除。
下頷切除術（mandibulectomy）對應狗狗的腫瘤位置，大方向分為這6種切除法，因Tuna的腫瘤長在右側第二前臼齒內緣，我將以類似圖C的方式切除腫瘤所在的部份下頷骨。
圖片摘自Fossum's Small Animal Surgery 5th Edition。
這張圖就是將Tuna的嘴巴打開後，可見腫瘤位在戴手套的食指尖端，外觀是一顆球狀不規則黑色團塊。
手術內容：
1. 劃定手術邊界：
惡性黑色素瘤位在右側第二前臼齒內緣，以此為中心畫出一個半徑1.5公分的圓。
預計下頷骨欲切除的最前緣為犬齒後側；最後緣為第一臼齒前側，所以這兩顆牙齒也會一併移除。
2. 完成下頷骨外側的軟組織切創：
利用刀片和電刀沿著劃定的黏膜面切創，併用骨膜剝離器去刮除下頷骨表面的肌肉層，直到暴露出欲切除的下頷骨。
由於腫瘤是位於下頷骨內側，所以這個步驟相對容易些。
3. 完成下頷骨內側的軟組織切創：
腫瘤就位於下頷骨內側，所以這個步驟就是整個手術最重要的部分，一定要仔細的沿著劃定的大範圍切除，才可能將腫瘤切除乾淨。
利用電刀和超音波刀往舌系帶下方的舌下黏膜切下去，會切過頦舌肌、頦舌骨肌，也可能會傷到唾液腺，不過這並不影響術後舌頭的運動與吞嚥，也不影響唾液分泌。
確定切除兩層肌肉，深度足夠後，持續往深處去暴露出下頷骨內側面。
4. 鋸斷下頷骨後緣：
將切線設定在第一臼齒前側，使用氣鑽鋸開下頷骨，從背側到腹側，過程中要不斷灑水降溫。
在鋸的過程不要傷害下頷管裡面的大血管（下頷齒槽動靜脈），小心的保留住它們，並好好的結紮。
5. 鋸斷下頷骨前緣：
做法同步驟4.，但是會在中線處抵到下頷骨聯合處，使用鑿子鑿斷聯合處。
完成此步驟後，就可移除下頷骨。
6. 縫合前的準備：
移除齒根已受損的犬齒和第一臼齒，修掉過於銳利的骨頭邊緣，準備縫合腫瘤切除後的創口。
此圖為部分下頷骨切除後的外觀。
7. 關閉創口：
將唇側黏膜下層和舌下肌肉層縫合；再將唇側黏膜和舌下黏膜縫合，即順利關閉創口。
8.
將切除的部份下頷骨連同腫瘤一起送檢病理切片，以確認切除邊界是否沒有癌細胞。
9.
切除同側的下頷淋巴結2顆，送檢病理切片以確認有無被轉移。
術後恢復狀況：
術後我們讓毛孩住院3天，給予強效的止痛與消炎藥。
術後當晚，毛孩非常疼痛與不舒服，第一個晚上覺睡得也不安穩。
到了隔天中午，我們就開始餵食較為軟嫩的肉泥球，毛孩精神與活動力基本上已恢復8成，看到家人來探望非常想回家，家人走後非常不爽，一直哀哀叫著要出院。
術後第3天（出院當天），傷口區域很腫脹，且舌下唾液腺腫脹，可能是術中為了切腫瘤而傷到唾液腺管的關係，但只要不影響呼吸就不用特別處理，傷口乾淨、沒有異常分泌物。
毛孩精神很好，迫不及待要出院；但要自己進食仍有點困難，住院期間都靠我們一口一口餵食。
「嘿嘿，我超想回家的啦。」
術後第6天（回診），家人描述毛孩在家食慾不太好，願意自己吃、但吃得不多，家人尊重毛孩意願，選擇不幫忙餵食。精神正常，手術傷口穩定，已經比出院當天消退一半以上。
我叮嚀家人：如果接下來一兩天食慾仍沒有正常時候的7成，還是要向我們在住院期間一樣一口一口餵食。
「老爸老媽怎麼又帶我回來這個地方，我整個傻眼欸。」
術後第9天（回診），毛孩的食慾已接近正常，都可以自己進食，精神活動力也很好，傷口狀況穩定，已幾乎消腫。
病理報告顯示腫瘤有順利切除乾淨，淋巴結也沒有被轉移。
「哼，醫生叔叔，你又請我爸媽帶我過來是嗎？」
「喂…等等啊！」
「喂喂！老爸你在做啥啦！ 」
「醫生是請你把我的嘴打開（看傷口）沒錯，但沒要你扳這麼開啊！ 」
結語：
部份下頷切除術是一個較為進階的腫瘤外科手術，術者們除了需要具備腫瘤外科與皮瓣關閉的技術外，還需要具備一定程度的骨科和牙科技術。
毛孩口腔內的腫瘤非常難以發現，這次能夠在細心的學姊進行牙週治療時發現團塊、並且及時送檢，真的是很幸運的事；也讓我們能夠在腫瘤尺寸還沒有大到無以復加前，就以足夠的邊界將腫瘤切除乾淨。
因此，我一直都認為家長「每年定期找信任的牙科獸醫師做牙週治療」是很值得的事，不僅可以確保牙週的健康，若真的發現異常團塊，也能及早處理。
在手術過程中，我認為拿捏好邊界（不要因為各種害怕就切得太保守）是最重要的，術前的計畫會是術中不要亂了方寸的關鍵，這種感覺就好像以前參加演講比賽時，如果講稿不熟，上了台就容易忽然腦袋空白，什麼詞都念不出來；但如果在賽前天天背誦講稿，那在台上基本上憑著反射也能持續把內容演講完。
第二重要的細節是止血，不論是口腔黏膜、肌肉、甚至是鋸骨頭時，出血量都是非常豐富的，若想避開每個可能出血的位置，那就要提前知道哪裡有什麼血管，一樣，術前計畫會是避險的指南針。
這孩子的手術順利的完成，目前也恢復得很好了，令人欣慰的是，病理報告顯示腫瘤是有切乾淨的，而且還沒有轉移到淋巴結。
我和家人同樣高興。
我是 黃俊元
一名腫瘤科獸醫師，
2015年起服務於康乃爾動物醫院。
從小在狗狗貓貓的圍繞下長大，還在大學時養了一隻雞，
高中時，最愛的狗因淋巴癌過世，從此立定了未來的志向。
對我而言，
所有努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。
持續不斷在獸醫腫瘤學的領域進修，是我的興趣，
陪著毛孩和家長走過每段勇敢的旅程，是我的日常。
專長
腫瘤外科（皮膚腫瘤切除與皮瓣重建。進階乳腺腫瘤手術。口腔腫瘤切除與重建。肝臟腫瘤手術。腎上腺腫瘤手術。肺臟腫瘤與肺葉摘除手術。胸腺瘤摘除手術）
腫瘤內科（淋巴瘤、乳腺瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧）
內視鏡微創手術（鼻腔鏡。耳道鏡。胃鏡。大腸鏡。膀胱鏡。子宮卵巢摘除手術。膀胱結石取出手術。膽囊摘除術。肝臟腫瘤手術。胃固定手術。肺臟腫瘤與肺葉摘除手術）
學歷
2012-2014 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2012 中興大學獸醫系 學士
經歷
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
2011-2013 中興大學獸醫教學醫院 腫瘤科獸醫師
商業週刊《良醫健康網》獲選「2021年百大寵物醫生」
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
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