急性小腸腫瘤破裂—狗狗的腸道淋巴瘤｜康乃爾黃俊元獸醫師
狗狗淋巴瘤是一種讓人聞之色變的腫瘤。這篇文章紀錄了6歲的柴犬「小迪」的急診手術歷程：原本因急性胰臟炎就醫的他，在X光發現腹腔有腸道破裂的證據，必須立即開刀。在術中發現他的小腸長了一顆破裂的腫瘤後，我們切除腫瘤並進行腸道吻合，好不容易才把小迪從死亡邊緣救回。這個腫瘤最終確診為高惡性淋巴瘤。
這是一則關於及時手術、淋巴瘤與長期照護的真實醫療紀錄。
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我與小迪（化名）第一次相識就是在手術台上，他是我們院長的病患
他是一隻體型嬌小、很消瘦的柴犬，6歲、體重是6公斤
在上手術台之前，他原本的病史是急性胰臟炎
十分虛弱、奄奄一息
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小迪手術前的X光十分驚人，可以見到肚子裡面到處都是黑灰色的泡泡，這些泡泡其實就是氣體
正常的時候，一個病患的肚子裡只有胃腸道可以有氣體，胃腸道以外是不容許有任何氣體的
如果有，那就很高機率是肚子裡有器官破了
可能是胃腸道，可能是膽囊，也可能是膀胱
不論是哪個器官破了，都非常危險，病患的死亡風險很高，敗血症（細菌進入血液循環，引發全身性的感染）很可能會在72小時內發生
X光可以看到，小迪肚子裡的氣體（泡泡）明顯不侷限在胃腸道內（下圖）
這是所謂的急診刀，得馬上開腹探查，以確認肚子裡到底什麼破了
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手術台上，我們讓毛孩呈現仰躺，他的身上接著氣管插管、輸液管（給予靜脈輸液、止痛藥、升壓藥）、血壓帶、血氧夾、體溫計
他身體的上方鋪著無菌手術創巾；下方墊著保溫氣毯
我們在肚子的正中線劃下第一刀
這樣內容的手術，是為了在最短時間內尋找問題，因此不會採取微創的切口，肚子正中線的切開得足夠大，才能讓接下來的探查順利進行
刀片切開皮膚，抵達皮下脂肪層
見到腹壁肌肉的中線後，將刀片反拿、小心的劃開腹膜，我們就此打開腹腔
一進入腹腔，就可見肚子內的器官（腸道、肝臟、大網膜、膀胱等）浸泡在深咖啡色的水中
液體的味道很重，是一股糞便與腐敗混雜的氣味，混濁不清，像消化到一半的食糜
剛剛提到最常破裂的器官有三個：胃腸道、膽囊、膀胱
它們破裂後都會造成腹腔內混著液體，但液體的組成各不相同
從打開肚子到看到液體（深棕色、味道腐敗、像食糜）的當下
我們基本上就能猜想應該是誰破了
十之八九是腸胃道
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既然推測是胃腸破裂，我們便先從胃開始探查，首先檢查胃的賁門，接 著是胃體部（正面與背面），再到幽門區域
然後是第一段的小腸 — 十二指腸
沿著十二指腸一路往下摸，拐個彎就會是空腸，是小腸中最長的一段
我們將空腸盡可能從腹腔中取出來，把它們輕柔的放在灑滿溫水的無菌腹部墊上，開始逐段檢查
很快我們就在空腸的中段發現了一個團塊，它明顯是從腸子的壁長出來的，尺寸有如乒乓球，中間有個很大的破洞，洞大到大拇指可以很輕易地放進去（下圖）
當然這只是個比喻，我們不會故意把大拇指塞進腫瘤破掉的洞裡，這樣只會增加術區汙染的風險
很顯然，讓毛孩瀕臨死亡的禍首，應該就是空腸的這顆腫瘤了
（或者先稱它為「團塊」，因為還沒經過病理切片的確診）
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空腸這顆破掉的團塊，就像房間裡的大象一樣顯眼，我們不能只看著這頭大象、而忘了檢查房間內有沒有其他可疑的東西
因此，就算發現了這個團塊，我們還是先把它擺在一邊，用溼紗布蓋起來，然後保持耐心的檢查剩下的腸子們、以及肚子裡其他的器官，一邊使用抽吸器把骯髒的腹水慢慢抽掉
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「確定是它了」
經過幾分鐘檢查完腹腔後，我們得到這個結論
讓小迪如此虛弱的元凶，除了這顆團塊、沒有別人
到此「腹腔探查」正式結束，接下來的手術內容已然確定
首先是空腸團塊切除，接著做腸道吻合
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我們面對的是一顆很可能是腫瘤的腸道團塊，它已經破了，從破洞會不斷湧出食糜與鮮血
這段腸子必須被截掉、移出毛孩的身體，它沒有被修補的可能性
因此我們預設了要切除的長度，會是團塊往左往右各5公分，也就是會截掉10公分（多一點點）的腸道（下圖）
狗的小腸約有4到5公尺，依體型大小會有不同，若切除60到70%以上，就有高機率在術後出現短腸症候群（short bowel syndrome）
短腸症候群會導致毛孩在截腸手術後無法吸收營養、持續下痢，生活品質無法維持，最終很可能會死亡，絕對是我們不願見到的手術後遺症
但如果只是截掉10公分左右的空腸，就不需要擔心這個問題
如果團塊不幸是惡性腫瘤的話，這樣的切除範圍也比較保險，足夠將腫瘤切得乾淨
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空腸團塊切除：
我們將團塊兩端的腸子用器械夾住，使腸液不能再任意流進即將切除的區域
接著以無菌生理鹽水大量沖洗這一區，再用抽吸器把水抽乾
反覆操作幾次後，才終於讓這個汙染嚴重的區域乾淨些
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我們再把供應這段腸道的血管一條一條結紮掉，等等切除腸道團塊時才不會大量失血
然後，用止血鉗夾住準備要切除的腸道，接著用刀片貼著止血鉗、順著腸道切下去
整個過程出血量很少，歸功於剛剛有先把血管們紮掉
在把長了團塊的腸段切除後，我們終於見到健康、正常的兩個腸道的剖面
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腸道吻合：
準備好可吸收線，我們開始縫合腸道
想像腸道的剖面是一個時鐘，我們先在時鐘的12點鐘和6點鐘各打一個結，打結後不要將線剪短
12點鐘的縫線如同秒針，一路往1點、2點、3點、4點、5點鐘方向縫過去，直到遇到6點鐘的線結，將縫線收緊、打結
6點鐘的縫線也是，從7點鐘開始，一路縫到10、11點鐘，最後和12點鐘的線結打結
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縫合的過程中要確定每一個入針和出針都要縫到腸子的漿膜層、肌肉層、以及最重要的黏膜下層
第二個重點是別讓黏膜層翻出來，這樣容易導致滲漏
每一針都要小心、仔細的縫，直到兩個腸道的剖面完全被我們吻合為止
到此，手術中最困難的部分就算結束了
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以溫度適中（不要太冷）的無菌生理鹽水大量灌洗肚子後，我們在腹壁肌肉上穿一個洞，讓一根負壓引流管走出腹壁
這根管子很重要，它會銜接一顆負壓的氣球，用來吸附手術後腹腔產生的滲出液
我們可以每天計算滲出液的量、確認液體的顏色 來判斷腸子有沒有好好的癒合，還是又出現滲漏（千萬不要啊）
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最終，小迪的這顆腸道腫瘤，被診斷為高惡性淋巴瘤（Lymphoma, diffuse, large round cells, high grade, transmural, small intestine）
我們（小迪、家長們、我）沒有停在這裡，而是手術傷口癒合、拆線後，開始了化療這條路
現在是手術後快3個月，他過的很好
每天都是吃和睡
吃很多東西，睡很飽的覺
還有兩位天天紀錄小迪食慾、精神，拍照他每一條便便的家長照顧著（超級認真！）
她們一家每兩週會來我的門診一次，討論小迪的狀況，藥物的劑量，以及追蹤血檢
每次看到小迪在走廊興奮的狂奔，媽媽在後面追著他跑的畫面
我覺得她們非常幸福
作者 黃俊元
我是一名腫瘤科獸醫師，
2015年起服務於康乃爾動物醫院。
從小在狗狗貓貓的圍繞下長大，還在大學時養了一隻雞，
高中時，最愛的狗因淋巴癌過世，從此立定了未來的志向。
對我而言，
所有努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。
持續不斷在獸醫腫瘤學的領域進修，是我的興趣；
陪著毛孩和家長走過每段勇敢的旅程，是我的日常。
專長
腫瘤外科
腫瘤內科
內視鏡微創手術
學歷
2012-2014 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2012 中興大學獸醫系 學士
經歷
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
2011-2013 中興大學獸醫教學醫院 腫瘤科獸醫師
商業週刊《良醫健康網》獲選「2021年百大寵物醫生」
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
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